Dr Hazoumé (Bénin) : « La fraude à l’assurance-maladie rend celle-ci difficilement rentable »

Le docteur Serge Félix Hazoumé, médecin, conseil de compagnies d’assurance, détaille le contenu du système d’assurance maladie proposé actuellement par les compagnies d’assurances. Il donne son avis sur le régime (Ramu) qui sera opérationnel à partir du 1er avril prochain.

L’article 8 de la Constitution du Bénin dispose entre autres que l’État « assure à ses citoyens l’égal accès à la santé ». Recommandé par les états généraux de la santé tenus en 2007, et annoncé depuis septembre 2009, ce n’est finalement que le 19 décembre 2011 qu’a été signé l’acte officiel consacrant la mise en place du Régime d’assurance maladie universelle (Ramu). Mais il ne sera effectif qu’à partir du 1er avril 2012. Avec le Ramu les assurés, en fonction de leurs revenus et du secteur dans lequel ils travaillent (formel ou informel), doivent payer une somme qui varie de 2,66 à 22,86 € par mois. Ce système s’adresse à toutes les couches socioprofessionnelles. En s’acquittant mensuellement de cette somme, ces personnes seront soignées gratuitement. Mais les groupes sociaux les plus vulnérables, seront pris en charge par l’État et n’auront pas à payer de cotisation mensuelle.

– Quel est le type de couverture médicale proposé généralement par les sociétés d’assurances à leurs assurés ?


Photo : B. Houenoussi.

Serge Félix Hazoumé.- La plupart des sociétés d’assurances du Bénin proposent une assurance maladie destinée à des groupes de personnes. L’assurance maladie groupe est une assurance à laquelle une personne ne peut souscrire de son propre chef. Ainsi, ce sont des entreprises qui souscrivent à ce contrat pour leur personnel en payant annuellement une prime. Elle permet de couvrir l’homme, son épouse et les enfants, jusqu’à concurrence de six enfants. Une carte qui ressemble un peu à la carte Vitale en France leur est délivrée. Avec celle-ci, les assurés se présentent dans des centres ou hôpitaux agréés par la compagnie d’assurance. Les assurances maladie individuelles seront commercialisées dans un très proche avenir.

L’assurance maladie groupe a deux modes de fonctionnement. Dans le premier mode, les assurés se font rembourser directement leurs soins par la compagnie. Ils sont obligés de fournir tous les justificatifs de paiement des frais de santé. Ils préfinancent donc tous leurs soins. C’est le système de remboursement direct.

Le deuxième mode, qui a le plus la cote, est celui du tiers payant. En présentant sa carte dans les structures agréées, l’assuré se fait soigner mais ne paye que 20% des frais médicaux. La compagnie d’assurance se charge de rembourser les 80% restant aux prestataires (les hôpitaux, les pharmacies, les laboratoires). Le revers de la médaille est que toutes les compagnies d’assurances sont confrontées à une fraude énorme, car le système n’est pas encore fiable. La fraude en assurance maladie est quotidienne. La forte sinistralité de la branche maladie au Bénin, comme dans beaucoup de pays, rend cette assurance difficilement rentable.

– Que pensez-vous du régime d’assurance maladie universelle (Ramu) qui vient d’être lancé par le gouvernement ?

– Le Ramu, qui entrera officiellement en vigueur le 1er avril 2012, est une bonne initiative. J’ai été associé aux travaux préparatoires en tant que médecin-conseil de compagnie d’assurances. Dans ce cadre, avec d’autres personnes, nous avons proposé que les compagnies d’assurance privées qui ont déjà l’habitude de gérer ce type d’assurance soient fortement impliquées dans ce régime. Elles pourraient agir comme des mutuelles en appui au Ramu. Ainsi l’État rembourserait 50 à 60 % des frais de santé. Les compagnies d’assurances se chargeront de rembourser le restant à tous ceux qui souscriront à une assurance complémentaire chez elles. Comme cela ce système sera viable et tout le monde sera gagnant. Mais il faut que la prime, c’est-à-dire la tarification par personne, soit bien calculée. C’est aux actuaires de déterminer le juste prix. Il serait également impératif que l’État puisse revoir le plateau médical des structures dans lesquelles les assurés seront pris en charge. Tout ceci ne peut être pérennisé sans un contrôle efficace à tous les niveaux du dispositif qui sera mis en place.

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